肥胖与更年期：女性健康的关键交汇点

更年期是女性生命周期中的一个自然阶段，伴随着激素水平的显著变化，这些变化可能导致多种生理和心理症状。肥胖，作为一种全球性的健康问题，与更年期症状的严重程度和治疗选择有着复杂的关联。本文将探讨肥胖对更年期女性的影响，特别是聚焦于更年期激素治疗（MHT）在肥胖女性中的应用，评估其潜在风险与益处。

一、更年期如何影响脂肪质量？

研究表明，雌二醇（E2）和促卵泡激素（FSH）在调节能量平衡方面发挥作用，它们在更年期过渡期间的变化可能会影响体脂肪的数量和组成。E2通过影响中枢神经系统对食物摄入和能量消耗的控制、调节脂肪组织中的脂质储存和代谢以及胰岛素敏感性等多种能量稳态途径来发挥作用。

在更年期，女性的静息能量消耗（REE）比绝经前要低，这可能与性激素水平的变化有关。实验显示，没有雌激素的情况下，脂肪增加的一般机制是通过降低静息时的代谢率、减少自发的体力活动和增加卡路里摄入来实现的。此外，脂肪质量的增加和瘦体质量的减少可能解释了为什么在更年期过渡期间并未观察到体重或BMI的加速增长。尽管BMI是心代谢风险的一个良好指标，但在老年女性中，它不如脂肪指数那样具有信息量，特别是脂肪分布等特定脂肪方面的信息BMI无法检测到。因此，BMI在老年女性中的心代谢风险预测价值较低。

二、肥胖/超重如何影响更年期？

脂肪组织被认为是生殖激素的重要调节因子。在女性中年期，肥胖与月经周期改变、包括潮热在内的更年期症状、睡眠质量差、疼痛和关节痛、泌尿系统症状和生活质量降低有关。然而，体重、更年期过程、衰老和激素水平之间的关系尚不完全清楚。

三、肥胖对绝经年龄的影响

肥胖对绝经年龄的影响是多方面的。研究表明，肥胖可能会通过影响生殖功能而改变绝经的时机。尽管目前对于BMI与自然绝经年龄之间的关系尚不明确，但一些研究支持较高的BMI与较晚绝经之间的联系。例如，一项国际汇集分析发现，较高的BMI与晚绝经有关。此外，肥胖女性的卵巢储备标志物，如抗苗勒管激素（AMH）和FSH，显著低于无肥胖女性，且BMI与AMH水平呈负相关。这表明肥胖可能会影响女性的卵巢储备和排卵潜力，从而可能影响绝经的开始时间。然而，体重变化和体重恢复，尤其是在整体脂肪量方面的改变，也可能与绝经时机有关。

四、肥胖对血管舒缩症状的影响

肥胖与血管舒缩症状（VMS，包括潮热和夜汗）之间的关联存在争议。一些研究提出了两个对立的假设来解释BMI与VMS之间的关系。第一个是“热调节模型”，它认为较高的BMI和脂肪量与潮热的更高发生率有关，因为体内的脂肪组织作为一种热绝缘体，阻碍了热量的散发。另一假设是“瘦假设”，提出超重女性由于脂肪组织中的细胞色素P450芳香化酶将雄激素转化为雌激素，因此经历较少的VMS。在脂肪组织中，身体脂肪作为补充雌激素的来源，通过芳香化作用将雄烯二酮转化为雌酮。

此外，肥胖对更年期相关症状的影响可能因年龄（早期与中期成年）而异。较高的BMI在更年期过渡期间与更多潮热显著相关，而在绝经后期则与较低的潮热风险相关，这可能是由于较高水平的雌酮减少了潮热的频率。近期研究还探讨了脂肪组织产生的细胞因子样物质，即脂肪因子，作为可能解释脂肪量与潮红之间联系的额外机制。例如，脂肪因子中最丰富的脂联素与改善心血管健康（包括降低心血管事件风险）有关。在肥胖女性中，循环脂联素水平较低，以及对瘦素的中心抵抗，可能促成更年期相关症状的更严重程度。尽管VMS与脂联素之间的联系似乎存在，但这种关联尚未得到充分研究。

五、肥胖、骨质疏松症和骨折风险：“肥胖悖论”

肥胖、骨质疏松症和骨折风险之间的关系，被称为“肥胖悖论”，传统上认为肥胖能够保护个体免受骨折的伤害。然而，越来越多的证据对这一观点提出了挑战。尽管肥胖者的骨密度（BMD）较高，但其升高程度可能并不足以抵消影响骨骼健康的负面因素，包括骨骼的生物力学因素如骨骼的几何形状和质量。肥胖与骨折风险之间的关系复杂，尽管BMI与BMD呈正相关，但肥胖可能并未提供足够的保护以防止骨折。此外，肥胖可能通过影响骨胶原的性质，如积累的晚期糖基化终产品，以及增加跌倒的风险，从而对骨骼健康产生负面影响。因此，肥胖与骨折风险之间的关系需要更深入的研究。

六、肥胖对更年期其他特定参数的影响

肥胖对更年期其他特定参数的影响表现在多个方面，包括泌尿系统症状、性功能和生活质量。肥胖或超重的女性更可能经历尿失禁（UI），这显著影响了她们的生活质量。此外，肥胖与性功能障碍的症状加剧有关，它可能通过不平衡性激素水平，导致性欲、性唤起和性高潮的减少。肥胖还增加了患2型糖尿病、血脂异常和高血压等合并症的风险，这些状况反过来又增加了性活动减少的风险。此外，肥胖的个体更可能经历焦虑和/或抑郁，这些状况可能直接或间接影响性功能。随着BMI的增加，尿失禁和呼吸短促的可能性增加，但BMI与疼痛/僵硬之间存在非线性关系。

七、肥胖女性使用更年期激素治疗的风险和益处

更年期激素治疗（MHT）在治疗肥胖女性更年期症状方面存在风险与益处的权衡。尽管MHT是治疗更年期症状，特别是血管舒缩症状（VMS）的主要治疗方法，但许多符合条件的女性不愿接受这一治疗选项。肥胖女性使用MHT时，血栓栓塞疾病（TED）的风险增加，这可能是决定是否使用MHT的主要医疗状况。然而，这种风险取决于MHT的途径和类型。例如，经皮MHT（无论是否联合使用孕激素）不会增加肥胖女性TED的风险，因此在有TED风险或病史的患者中应优先考虑经皮途径。对于肥胖女性，目前建议个体化使用MHT，考虑风险和益处，并推荐使用仅雌激素或联合经皮MHT，因为这些治疗方法不会增加血栓事件的风险。

结论

在更年期过渡期间，身体成分发生了包括脂肪质量增加（特别是在腹部区域）和去脂体重减少在内的不利变化。BMI被认为是潮热出现的独立因素，同时也支持了热调节理论。尽管肥胖者的BMD更高，但这可能不足以弥补影响骨骼健康的负面因素。

参考文献

【1】Santiago Palacios,Peter Chedraui,Rafael Sánchez-Borrego,Pluvio Coronado&Rossella E.Nappi(2024)Obesity and menopause,Gynecological Endocrinology,40:1,2312885,DOI:10.1080/09513590.2024.2312885