肺癌

就诊科室：肿瘤科、胸外科

一、概述

什么是肺癌？

肺癌，全称为原发性支气管肺癌。是起源于气管、支气管黏膜或腺体的肺部原发性恶性肿瘤。

肺癌是如何分类的？

按照病理组织学分为两种基本类型：小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)。

小细胞肺癌(SCLC)：是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。病人年龄较轻，多在40-50岁左右，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。

非小细胞肺癌(NSCLC)：这种区分是相当重要的，因为这两种类型的肺癌治疗方案是截然不同的。NSCLC包括鳞癌、腺癌、大细胞癌及混合细胞癌等。

肺癌流行病学

在全球范围内，肺癌是男性癌症死亡的首要原因，也是女性癌症死亡的第二大原因（仅次于乳腺癌）。总体上，男性肺癌发病率和死亡率大约是女性的两倍。

根据 GLOBOCAN 2020数据显示，2020年估计有220万新发肺癌病例（11.4%）和近180万肺癌死亡病例（18.0%）。

二、病因

哪些原因会导致肺癌？

吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20包/年的人群进行肺癌筛查。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌（SCLC）的关系相对更为密切，鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群可进一步进行荧光支气管镜筛查。同时开展戒烟宣传教育。

二手烟或环境油烟吸入史：Meta分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险。炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一。

职业致癌物质暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。

个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。

直系亲属肺癌家族史：一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点。

慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。

哪些人容易患肺癌？

1、吸烟：吸烟包年数≥30包/年，包括曾经吸烟≥30包/年，但戒烟不足15年；

2、被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；

3、患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）；

4、有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年；

5、有一级亲属确诊肺癌。

注 1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数注 2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹

三、症状

常见症状有哪些？

1、咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状；

2、咯血，肺癌患者大约有 25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的 肺癌症状；

3、呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等；

4、发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热；

5、喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。

可能引起哪些并发症？

1、原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状

原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异性的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast综合征等。

2、肿瘤远处转移引起的症状

最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等。

3、肺癌的肺外表现

除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约 10%～20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。

四、治疗

肺癌有哪些治疗方法？

（一）外科治疗

解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争明确分子病理分型，指导术后综合治疗。

（二）放射治疗

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1、根治性放疗

用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者，辅以化疗可提高疗效。

2、姑息性放疗

目的在于抑制肿瘤发展、延迟肿瘤扩散和缓解症状，对肺癌引起顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征等有肯定疗效，也可缓解骨转移性疼痛和脑转移引起症状。

3、辅助放疗

适应于术前放疗、术后切缘阳性患者。

4、预防性放疗

适用于全身治疗有效小细胞肺癌患者全脑放疗。

（三）药物治疗

肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。 

肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。 化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗或PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗已被证实可改善肺癌患者的生存率。目前多个PD-1单抗和/或 PD-L1单抗已获批上市并应用于晚期及局部晚期NSCLC和SCLC的治疗，更多的临床适应症尚在不断探索中。

（四）介入治疗

是指经供血动脉、经皮肺穿刺、经纤维支气管镜穿刺等介入途径对瘤体进行直接治疗的方法，适用于不能手术和放疗的患者。

五、日常

日常有哪些注意事项？

1、做好定期复查，出现咳嗽、咳血、胸痛等症状及时就医； 

2、绝对戒烟和禁止酗酒，避免食用刺激之物；

3、肺癌切除术后，尽早进行呼吸功能锻炼，多做扩胸运动； 

4、遵循健康的规律生活，保证睡眠，调整饮食习惯，多吃瓜果蔬菜，补充优质蛋白；

5、适当参加室外活动，包括散步及做气功、养花、钓鱼、打拳、体操等锻炼，但不能疲劳锻炼，并防止伤风感冒。

6、遵医嘱用药，不可随意停药、减药、换药； 

7、家属可帮助生活不能自理的病人定期翻身，每天擦洗、防止褥疮发生；

8、如咳嗽有痰，鼓励病人自行咳出，排痰困难者，可拍背助其排痰，必要时辅以吸痰器；

9、对于疼痛患者，应尽量满足他们的止痛要求，不要害怕麻醉止痛剂的成瘾性，以提高其生活质量。

肺癌患者如何做好随访？

肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。

六、预防

如何预防肺癌？

肺癌的预防可分为三级预防：一级预防是病因干预；二级预防是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治；三级预防为康复预防。

（一）一级预防

1、禁止和控制吸烟，戒烟越早肺癌发病率降低越明显。因此，戒烟是预防肺癌最有效的途径。

2、保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施。

3、职业因素的预防，减少职业致癌物的暴露就能降低肺癌发病率。

4、健康生活方式，增加饮食中新鲜蔬菜、水果等。

（二）二级预防

针对肺癌高危人群进行筛查可以早期发现肺癌，能够使肺癌治疗的关口前移、大幅改善患者的预后结局。 

基于多项研究，低剂量螺旋CT（LDCT）是肺癌筛查的首选方法，具有较高的敏感性和特异性。根据中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版），推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁，高危人群建议每年度进行低剂量胸部CT筛查。

（三）三级预防

针对患者采取积极的治疗措施，及时有效地防止病情恶化，预防并发症。

参考文献：

[1] CA Cancer J Clin.2021;71(3):209-249.

[2] Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.

[3] 《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021,北京）》

[4] 原发性肺癌诊疗指南（卫健委2022年版）

[5] 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）