阻断背后的故事 | HIV暴露咨询者提高阻断成功率的秘诀
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暴露后预防(PEP)是指尚未感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后,在72小时之内服用特定抗病毒药物,以预防HIV感染的方法[1]。
有人形象地称PEP为“吃后悔药”。研究显示,实施PEP方案预防HIV感染的成功率可在80%以上。成功率和首次服药的及时性及服药依从性有关[2],HIV暴露后越早服药,阻断成功率越高,暴露后2小时内服药最佳,最长应不超过72小时;开始服药后,每天规律服药比经常漏服的阻断效果好。
在本次的PEP案例中,咨询者是一名26岁男性,发生男男无套肛交行为7小时后来院就诊,要求实行PEP。在HIV暴露过程中咨询者为被插入方,对方长期存在同性间高危性行为,且此前未进行HIV筛查,未曾服用过HIV抗病毒药物。咨询者与暴露源性接触结束后,对方在咨询者强烈要求下应用艾滋病检测试纸检测,结果回示HIV阳性。
对咨询者进行标准化PEP适用性评估如下:
1)暴露时间:7小时(<72小时)。
2)暴露风险:咨询者与未接受抗病毒治疗的HIV阳性人员进行无保护肛交,咨询者为被插入方,具有HIV暴露风险。
咨询者自述近一月内无发热、疲乏、肌痛、皮疹、头痛等急性期症状,根据其HIV暴露史及近期健康状况,可排除HIV急性期感染的可能。此外,经血常规、生化、感染病筛查均未见异常。
结合以上评估,院方认为咨询者符合纳入PEP标准。在与咨询者签署PEP用药知情同意书后,根据指南推荐药物及咨询者本人意见,选用比克恩丙诺片(BIC/FTC/TAF)单片制剂进行阻断。嘱咨询者每日服用一次,每次服用一片,连续服用28天,并按时来院随访。
咨询者在第2周、第4周、第8周、第12周、第24周随访结果如下:
图1:咨询者随访谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)变化情况
图2:咨询者随访血清肌酐(Cr)、肾小球滤过率(eGFR)变化情况
图3:咨询者随访总胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)变化情况
表1:咨询者随访HIV、TPPA/RPR、HBV、HCV变化情况
病例医生简介
贵阳市公共卫生救治中心感染科主治医师。贵州省艾滋病诊疗质控中心委员、贵州省艾滋病性病协会委员;中华中医药学会防治艾滋病分会青年委员。从事艾滋病诊疗工作7年,有较丰富的艾滋病诊疗临床经验,多次参加省内、外关于艾滋病诊疗的培训、学习;多次在贵州各大市/州、区/县艾滋病定点医院等地宣讲艾滋病防治知识;参与国家“十三五”重大专项课题研究。
《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》对PEP的定义是:尚未感染HIV的人群,在暴露于高感染风险后,如与HIV感染者或者感染状态不明者发生明确的体液交换行为,尽早(不超过72小时)服用特定的抗HIV药物,降低HIV感染风险的生物学方法。
根据上述定义,建议咨询者尽早启动PEP(最好在24小时内,不超过72小时)、连续服药(28天)、规范用药(完整三联抗病毒方案),简单、安全、耐受性良好且具成本效益的复方单片制剂是PEP的优选方案。BIC/FTC/TAF是强效骨干药物(FTC/TAF)与创新整合酶抑制剂(BIC)组成的完整抗病毒三联单片制剂,是《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》推荐的唯一的单片阻断方案。
本案例中,双方无保护性接触后用艾滋病检测试纸检测,其中一方为阳性、一方为阴性,暴露风险很高。由于及时启动PEP方案,并有较好的服药依从性,也获得了令人满意的阻断效果。
▌为什么要在暴露后72小时内进行阻断?如果超过72小时如何处理?
人体经皮或粘膜暴露于HIV后,病毒的局部复制发生在组织巨噬细胞或树突状细胞中。如果在这个阶段无法控制,则HIV将在48-72小时内于区域淋巴结中复制,病毒血症也将随后在72-120小时(3至5天)内发生[3]。建议HIV高感染风险人群定期随访完善HIV筛查,如果感染HIV,尽早就医治疗。
▌阻断方案的选择需要考虑哪些因素?
阻断方案选择需要考虑的因素有:①阻断效果;②耐药问题(选择耐药屏障高的药物;如果暴露源为HIV耐药株或者可疑耐药株,需要咨询专家确定PEP治疗方案);③暴露源的抗病毒治疗药物使用情况;④药物副作用;⑤咨询者的服药依从性;⑥咨询者的经济情况。
▌与PEP咨询者沟通中,有哪些需要注意的问题?
①首先避免再次出现高危行为,在未能明确是否感染时,正确应用安全套等保护措施。
②部分咨询者可能患有乙肝,由于方案中含有抗乙肝病毒的药物,建议阻断结束后咨询肝病科医生,拟定下一步的处理方案,避免乙肝病毒反弹。
③阻断成功与否离不开良好的服药依从性,需向咨询者交待每日按时服药的重要性,避免漏服、延迟服用等情况出现。
④阻断期间若咨询者同时服用其他药物或者保健品,需警惕药物与药物之间的相互作用,避免影响阻断效果。
上级医生简介
贵阳市公共卫生救治中心感染科主任。贵州医科大学硕士研究生导师、北京大学公共卫生学院硕士研究生导师。贵阳市“市管专家”。中国医院协会传染病医院分会艾滋病专业学组常委;中国性病艾滋病防治协会委员,艾滋病与机会性感染专业委员会委员,HIV合并结核病专业委员会委员;中华医学会结核病学分会重症学组常委;中国防痨协会结核病艾滋病双重感染专业委员会常委。贵州省艾滋病诊疗质控中心专家组副组长;贵州省医学会感染病学分会常委;贵州省防痨协会理事;贵阳市医学会传染病学分会常委;贵阳市艾滋病诊疗质控专家组组长;贵阳市艾滋病性病防治协会副会长;意大利那不勒斯国家临床研究中心访问学者。获贵州省抗击新冠肺炎疫情“先进个人”称号。
该阻断方案选择了《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》推荐的复方单片制剂,该方案具体如下几点优势:
①指南推荐:2021版中国指南唯一推荐的单片阻断方案,2021 EACS 指南也推荐BIC/FTC/TAF用于PEP[4]。
②服用方便,完成率高:28天完成率高。一项在美国波士顿社区健康中心进行的开放标签、前瞻性研究显示,BIC/FTC/TAF单片阻断方案与以往PEP联合方案(AZT/3TC+PI、FTC/TDF+RAL)比较,BIC/FTC/TAF单片阻断方案完成率远远高于其他2个方案[5]。
③安全性好,不良事件发生少:上述研究显示,BIC/FTC/TAF单片阻断方案不良反应事件发生率也远远少于以往PEP联合方案(AZT/3TC+PI、FTC/TDF+RAL)。各种方案相比之下,服用BIC/FTC/TAF的咨询者恶心/呕吐、疲劳、腹泻/稀便、头痛、眩晕/头晕、肌痛/关节痛等不良反应的发生率明显更低,其中未发现咨询者出现眩晕/头晕反应[5]。
④强效:BIC/FTC/TAF是强效骨干药物(FTC/TAF)与创新整合酶(BIC)组成的完整抗病毒三联单片制剂。
反复应用PEP并持续存在HIV暴露风险的男男性接触者(MSM)人群,建议考虑转化为暴露前预防(PrEP)。
暴露于HIV后应在72小时内开始PEP,且越早开始效果越好。BIC/FTC/TAF复方单片制剂服用方便、安全有效、耐受性好,是PEP咨询者的首选方案。
[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心中国艾滋病诊疗指南(2021年版)[J].中国艾滋病性病,2021,27(11):1182-1201.
[2]杨新宇.艾滋病暴露前预防与暴露后预防的应用与挑战[J].中国艾滋病性病,2019,25(04):425-428.
[3]Elliot DeHaan, MD. Rationale for PEP and Evidence of PEP Effectiveness.August 11, 2022.
https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention/pep/#tab_2
[4]European AIDS Clinical Society. Guidelines ver 9.1. Oct,2018 P12.
[5]Mayer KH,et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2022 Jan 4.
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