预防肝细胞癌：高风险患者的监测与管理

肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）是全球癌症死亡率的第三大原因，占所有原发性肝癌病例的约80%。随着全球肝病负担的增加，特别是在低收入和中等收入国家，预防HCC和监测高风险患者变得尤为重要。本文旨在总结最新的预防策略、风险因素以及基于当前指南的监测方法。

一、HCC的风险因素与预防策略

1. 病毒性肝炎：病毒性肝炎是HCC的最主要原因，慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染分别占病毒相关HCC病例的75%-80%和10%-20%。HBV疫苗的普及接种是根除HBV的关键策略，已有研究显示，新生儿接种HBV疫苗能显著降低HCC的发病率和死亡率。此外，抗病毒治疗在孕期也被证明能降低垂直传播的风险。

2. 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：NAFLD是全球最常见的慢性肝病，与肥胖和2型糖尿病（T2DM）密切相关。NAFLD患者的HCC年发病率为0.44/1000人年，而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者的发病率更高。生活方式的改变，如低热量饮食和锻炼，是NAFLD治疗的基石，也被认为有助于降低HCC风险。

3. 黄曲霉素：黄曲霉素是已知最强的肝致癌物之一，主要存在于温暖潮湿环境中的农作物中，如玉米和坚果。在中国和东南亚等高风险地区，通过减少黄曲霉素暴露和提高HBV疫苗接种率，已显著降低了原发性肝癌的风险和死亡率。

4. 酒精和烟草：酒精和烟草的使用与HCC风险增加有关。尽管酒精相关性肝硬化与HCC发展的关系不如病毒性肝炎密切，但强烈建议避免酒精消费。

二、HCC的监测策略

对于高风险患者，如肝硬化患者和HBV感染者，实施监测计划是早期发现和治疗HCC的关键。目前的监测策略包括每半年进行一次超声检查，有时结合甲胎蛋白（AFP）测量。然而，对于非肝硬化患者，尤其是NAFLD和HCV患者的监测策略仍存在争议。

1. 超声检查：超声检查是HCC监测的首选方法，但单独使用时敏感性不足。结合AFP使用可以提高早期HCC的检测率。

2. AFP和GALAD评分：AFP是HCC监测的传统生物标志物，但单独使用时其敏感性和特异性有限。GALAD评分结合了性别、年龄、AFP-L3、AFP和去-γ-羧基凝血酶原测量，显示出较高的敏感性和特异性，有助于早期HCC的检测。

3. 肝硬度测量（LSM）：通过瞬时弹性成像（TE）等技术进行的LSM可能在预测肝脏相关结果方面发挥作用。对于非病毒性肝炎患者，LSM的变化在预测HCC发生方面表现出更高的临床价值。

表1 各学会指南监测建议摘要（来源于参考文献）

三、COVID-19大流行对HCC监测的影响

COVID-19大流行对HCC监测产生了负面影响，因为常规的超声检查等诊断程序普遍被推迟。在这种背景下，优先监测高风险患者变得尤为重要。此外，血液检查包括AFP和GALAD评分的使用在疫情期间尤为重要，因为它们不需要长时间的近距离接触。

结论

HCC的预防策略包括HBV疫苗接种、HCV的早期检测和治疗，以及针对NAFLD患者的体重管理。减少黄曲霉素暴露在高风险地区也有所帮助。酒精和烟草的避免以及戒烟也有助于降低HCC风险。咖啡消费因其降低HCC风险的潜在益处而被推荐。对于肝硬化患者和HBV感染患者（无论是否伴有肝硬化），，都应纳入监测计划。非肝硬化患者的监测推荐仍然不明确，但目前的首选监测方法是每半年进行一次超声检查，结合AFP检测。尽管COVID-19大流行对HCC监测产生了影响，但我们必须继续努力，以确保高风险患者的适当监测和管理。

参考文献：

Kaya E, Mazzolini GD, Yilmaz Y, Canbay A. Prevention of hepatocellular carcinoma and monitoring of high-risk patients. Hepatology Forum 2022; 3(1):33–38.