保留还是切除？JAMA揭秘 BRCA基因突变乳腺癌患者保乳手术后的长期临床结局

乳腺癌是全球女性最常见的癌症之一，BRCA1和BRCA2基因突变因遗传易感性面临更高的乳腺癌风险。尽管双侧乳腺切除术是降低未来乳腺癌风险的有效手段，但许多患者选择保留乳房治疗（Breast-Conserving Therapy, BCT），以减少手术带来的身体和心理影响。本研究旨在探讨BRCA1/2基因突变接受BCT后的长期临床结果，包括同侧和对侧乳腺癌事件的风险以及双侧乳腺切除术无生存率。

一、研究方法

本研究为一项队列研究，纳入了1977年1月1日至2021年12月31日期间在单一学术的综合癌症中心接受BCT治疗的172名携带BRCA1/2基因突变的女性。研究通过前瞻性维护的数据库识别患者，并收集了患者的临床特征和病理结果。使用Kaplan-Meier估计总生存率、双侧乳腺切除术无生存率、远端无病生存率以及同侧和对侧乳腺癌事件的风险，并运用Cox比例风险回归模型评估相关因素与乳腺癌事件的关联。

二、研究结果

在172名接受BCT且携带BRCA突变的女性中，BRCA1和BRCA2突变者分别占53.5%和46.5%。BRCA1突变者更可能在40岁前被诊断出乳腺癌，且肿瘤更倾向于高级别、激素受体阴性。10年随访显示，整体生存率为88.5%，无远端疾病生存率87.0%，同侧乳腺癌事件风险12.2%，对侧乳腺癌风险21.3%。年龄小于40岁与同侧肿瘤事件正相关，而辅助放疗和双侧输卵管卵巢切除术与同侧肿瘤事件强烈负相关。

1. 生存率和新的乳腺癌事件

队列的中位随访时间为11.8年，10年总生存率为88.5%，远端无病生存率为87.0%。同侧乳腺癌事件风险为12.2%，对侧乳腺癌风险为21.3%。在20年随访期内，同侧和对侧乳腺癌事件风险持续增加。很特别的是，3名同侧复发患者中有2例经历了第三次复发。这些数据对评估BRCA的长期风险管理具有重要意义。

按BRCA突变状态分层的总生存率和无远端疾病生存率

按BRCA突变分层的同侧乳腺肿瘤事件风险和对侧乳腺癌风险

2. 双侧乳腺切除术

在BRCA突变中，10年后，双侧乳房切除术无癌生存率估计为81.3%。在37名接受双侧乳房切除术的BRCA1突变患者中，14名（37.8%）在无同侧或对侧乳腺癌事件的情况下接受了手术；在21名BRCA2突变患者中，这一数字为13名（61.9%）。这表明BRCA2突变更倾向于在没有癌症事件的情况下选择预防性手术。

按BRCA突变分层的无双侧乳腺切除生存率及因同侧或对侧乳腺癌事件导致的无双侧乳腺切除生存率

3. 与同侧和对侧乳腺癌事件相关的患者、肿瘤及治疗特征

单变量分析显示，首次乳腺癌诊断时年龄小于40岁（HR: 3.24 [95%CI: 1.43-7.32]）与同侧乳腺肿瘤事件呈正相关，而辅助放疗（HR: 0.07 [95%CI: 0.02-0.28]）和双侧卵巢输卵管切除术（HR: 0.33 [95%CI: 0.14-0.78]）则强烈负相关。多变量模型进一步证实了这些关联，其中辅助放疗（HR：0.09 [95%CI：0.02-0.54]）和双侧卵巢输卵管切除术（HR：0.29 [95%CI：0.09-0.90]）与同侧乳腺肿瘤事件有显著负相关，对减少同侧乳腺癌事件具有显著的保护作用。

患者、肿瘤和治疗特征与乳腺癌事件之间的边际（单变量）和条件（多变量）关联的风险比（HR）

三、讨论

该研究发现，对于携带致病性BRCA1/2变异并接受BCT的乳腺癌患者来说，同侧和对侧乳腺癌事件的风险显著高于一般乳腺癌患者。然而，大多数患者并未发生同侧乳腺癌事件，并且在接受BCT后的20年内，有一半的患者未进行双侧乳房切除。年轻患者更容易出现未来的同侧乳腺癌事件，而辅助放疗和双侧卵巢切除术与降低同侧乳腺癌事件的风险密切相关。

一般乳腺癌人群中，单侧乳腺癌患者25年内的对侧乳腺癌风险不到10%。相比之下，该研究估计携带BRCA1/2变异的乳腺癌患者，在10年内的风险为21.3%，在20年内接近50%。这一估计与先前报道的类似队列研究结果相似。

该研究的独特之处在于，许多患者在接受乳腺癌诊断和治疗时并不知晓自己的BRCA1/2突变状态，这为研究者提供了研究BRCA突变选择BCT后自然病史的长期数据。尽管存在潜在的选择偏差和患者纳入标准问题，但这些发现为临床医生提供了重要的数据支持，有助于在尊重患者意愿的基础上，共同制定最佳的治疗方案。

但研究也存在一些限制。首先，研究中未包括所有患者，尤其是那些未进行遗传测试或因其他原因而被排除的患者，这可能导致对存活率和癌症事件风险的估计存在偏向性。其次，由于临床观察研究的性质，部分患者可能会因追踪丢失或转移照护机构而导致随访中断，这可能影响到结果的全面性和一致性。

结论

BRCA1/2基因突变选择BCT治疗乳腺癌时，虽然面临较高的癌症复发风险，但长期随访结果显示，大多数患者能够维持双侧乳腺切除术无生存状态。这些发现对于选择接受BCT治疗的乳腺癌患者可能具有指导意义，尤其是在增加BRCA变异的检测和诊断的背景下。同时，研究为临床医生提供了重要的数据支持，有助于在尊重患者意愿的基础上，共同制定最佳的治疗方案。未来的研究需要进一步验证这些发现，并探索如何优化BCT在BRCA1/2基因突变中的应用。

参考文献

【1】Wanis KN, Kuerer HM, Sun SX, et al. Clinical Outcomes of BRCA Pathogenic Variant Carriers With Breast Cancer Undergoing Breast Conservation. JAMA Network Open. 2024;7(6):e2418486. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.18486.