糖尿病合并血脂异常的管理：生活方式与药物治疗的综合策略

糖尿病（DM）是一种代谢性疾病，常与心血管疾病（CVD）并发，成为1型和2型糖尿病患者（T1DM和T2DM）的主要致残和致死原因。良好的血糖控制在T1DM患者中可减少心血管事件，但在T2DM患者中，CVD的存在与强化血糖控制无关。糖尿病相关的血脂异常，以高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低、甘油三酯水平升高和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇轻度升高或正常为特征。这种LDL的轻微升高是由于更具动脉粥样硬化性的小型致密LDL颗粒所致。

糖尿病血脂异常的发病机制涉及肝脏产生过多的极低密度脂蛋白（VLDL），导致血清甘油三酯水平升高。由于甘油三酯和血清胆固醇水平的失调，糖尿病血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关，增加了糖尿病患者冠心病（CHD）的风险。

一、糖尿病血脂异常的危险因素

血脂异常是2型糖尿病、动脉粥样硬化、中风和心血管疾病的主要可干预风险因素。然而，近年来城市化、社会经济发展和生活方式的改变增加了血脂异常的风险。美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国糖尿病协会指南已确定糖尿病血脂异常和动脉粥样硬化的几个主要风险因素，分为四类。

血脂异常危险因素的分类

二、糖尿病降脂的治疗方法

糖尿病血脂异常管理的一线方法通常是生活方式的改变，强调减重、饮食改变和定期进行有氧运动。由于肥胖与胰岛素抵抗和增加的脂质水平相关，减重可以显著改善脂质水平并减少心血管风险因素。糖尿病血脂异常的药物治疗方法包括降低血糖和脂质的药物。一些糖尿病血糖控制药物已被证明可以影响脂质水平以及葡萄糖代谢。

抗高血糖药物对脂蛋白的影响

三、降脂药物

心血管管理的一个关键进展是发现了他汀类药物。科学界有大量证据表明，他汀类药物降低血清胆固醇最终与降低冠心病风险相关。他汀类药物治疗组LDL-C每降低39 mg/dl，全因死亡率、血管死亡率和主要血管事件分别显著降低了9%、13%和21%。他汀类治疗在一级和二级预防患者中都显示出了益处。他汀治疗对有和没有糖尿病的患者显示出相似的心血管事件效果。因此，这项分析表明他汀类药物对降低糖尿病患者的CVD有益。

四、贝特类药物

贝特类药物是另一类通过降低甘油三酯和适度提高高密度脂蛋白（HDL）胆固醇来发挥作用的药物。它们还似乎通过与视黄醇X受体相关的多条途径发挥作用。此外，随机试验的结果也表明，贝特类药物也能减少糖尿病患者的心血管事件。其中最大的试验是糖尿病干预和事件降低（FIELD）试验，其中9795名2型糖尿病患者接受非诺贝特治疗或安慰剂，并随后进行了约5年的随访。结果显示，非诺贝特改善了脂质水平，使HDL-C水平提高了5%，LDL-C降低了12%，甘油三酯降低了29%。非诺贝特组冠心病事件减少了11%，非致命性心肌梗死减少了24%。因此，非诺贝特治疗对没有心血管疾病史的2型糖尿病患者的心血管病有益效果得到了证实。

五、贝派度酸

贝派酸是一种新药，用于治疗血脂异常，它抑制胆固醇生物合成中的酶腺苷酸柠檬酸裂合酶。2020年，贝派度酸获得了FDA的批准，用于已知ASCVD且在生活方式改变和最大耐受剂量他汀治疗下未达到LDL目标的患者。随机对照的CLEAR Outcomes试验显示，使用贝派度酸治疗的患者群体复合心血管（CV）终点事件的风险显著降低。在最近的一项荟萃分析中，贝派度酸显示出LDL胆固醇显著降低（17.5%）和总胆固醇（10.9%）的降低，以及非HDL胆固醇、载脂蛋白B和hs-CRP的降低。

六、其他药物

此外，还有一些降脂药物可作为他汀治疗的辅助药物显示出巨大的临床效用。依折麦布是糖尿病中LDL胆固醇降低的二线选择。考来烯胺，一种胆酸结合剂，显示出降低HbA1c以及降低LDL、总胆固醇和非HDL胆固醇水平的效果。还出现了许多新的治疗方法，如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）抑制剂，在T2DM患者中显示出显著降低LDL的效果。

结论

在糖尿病患者中严格控制血脂对降低发生心血管事件的风险至关重要。需要生活方式措施和强化药物治疗来积极治疗这些血脂异常的风险因素。糖尿病血脂异常的现代治疗时代确保了这些具有高脂质水平的易感患者群体得到适当的管理，以减少2型糖尿病的不良心血管结果。

参考文献

【1】Kalra S,Raizada N.Dyslipidemia in diabetes.Indian Heart J.2024;76(Supplement):S80–S82.https://doi.org/10.1016/j.ihj.2023.11.002