TASTE研究：灌注CT指导卒中4.5h内溶栓，替奈普酶相比阿替普酶可降低致残率

缺血性卒中是全球主要的致死和致残原因之一。在发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗是改善患者预后的关键措施。然而，选择何种溶栓药物一直存在争议。本研究旨在评估新型溶栓药物替奈普酶（Tenecteplase）对比目前广泛使用的阿替普酶（Alteplase）的非劣效性，特别是在利用灌注成像技术筛选有可挽救脑组织的患者群体中。

一、研究方法

TASTE研究是一项国际多中心、随机对照、非劣效性临床试验，共纳入35家医院的680名患者。研究对象为18岁以上，卒中发病4.5小时内，不符合血管内血栓切除术条件，且在脑灌注成像上满足目标不匹配标准的患者。患者随机分配（1:1）接受静脉注射替奈普酶（0.25 mg/kg）或阿替普酶（0.90 mg/kg）治疗。主要终点是3个月时无残疾患者的比例（改良Rankin量表0-1分），通过盲法审查在意向治疗（ITT）和符合方案（PP）人群中进行评估。

二、研究结果

ITT分析中，335例患者接受了替奈普酶治疗，340例接受了阿替普酶治疗。结果显示，替奈普酶组191例（57%）和阿替普酶组188例（55%）患者达到主要终点。标准化风险差异（SRD）为0.03（95%置信区间[CI] -0.033至0.10），调整后的非劣效性P值为0.031，略高于预设的非劣效性阈值（P≤ 0.025）。PP分析中，295名替奈普酶组患者中有173例（59%），306名阿替普酶组患者中有171例（56%）达到主要终点，SRD为0.05（95% CI -0.02至0.12），非劣效性P值为0.01，满足非劣效性标准。

安全性方面，替奈普酶组和阿替普酶组中分别有3%和2%的患者出现症状性颅内出血，未调整风险差异为0.01（95% CI -0.01至0.03）。90天内死亡率分别为7%和4%，SRD为0.02（95% CI -0.02至0.05），但这些差异均未达到统计学意义。

此外，在预先设定的亚组分析中，并未观察到治疗效果的显著异质性。这些结果表明，在严格的灌注成像指导下，替奈普酶在治疗急性缺血性卒中方面显示出与阿替普酶相似的疗效和安全性，尽管在ITT分析中未能完全满足非劣效性标准。

主要结果（ITT人群和PP人群）以及次要结果（ITT人群）

三、讨论

TASTE研究是首个使用现代灌注成像技术来精确定义有再灌注治疗指征的卒中患者的随机试验，结果与之前替奈普酶与阿替普酶的比较研究结果基本一致。尽管本研究在ITT分析中未达到非劣效性标准（可能是由于样本量限制，因为研究在预计难以继续招募患者后提前终止），但在PP分析中达到非劣效性。

此外，TASTE研究还表明，尽管存在一些挑战，但在多种医疗保健环境中常规使用灌注CT来选择进行静脉溶栓治疗的卒中患者是可行的。研究中，一些因伪影影响而被排除的患者，并无显著的可挽救脑组织，这提示在自动化体积计算中包含伪影（通常由患者运动引起）可能导致临床医生高估可挽救组织范围。

最后，将TASTE数据添加到已发表的II/IIb和III期随机试验的荟萃分析中，显示替奈普酶在90天时的功能性结果优于阿替普酶，增加1例受益患者需要治疗的患者数量为25（95% CI 17–100）。这意味着对于每1000名接受替奈普酶治疗的患者，将有40名患者比接受阿替普酶治疗更可能无残疾。这一发现支持将替奈普酶作为卒中治疗的新标准溶栓药物，尤其是在4.5小时内的卒中发作患者中。

一项II/IIb和III期试验荟萃分析，主要结果：90天时无残疾（改良Rankin量表评分0-1）

结论

TASTE研究为缺血性卒中的溶栓治疗提供了新的视角，提示了在特定患者群体中使用替奈普酶的潜在优势。尽管在ITT分析中未完全达到非劣效性标准，但PP分析结果以及后续的荟萃分析支持了替奈普酶的疗效。

医生在选择溶栓药物时应综合考虑患者的具体情况、药物的可获得性以及治疗的便利性。未来的研究应进一步探索替奈普酶在不同卒中亚型中的疗效和安全性，以及如何优化溶栓治疗的个体化方案。

参考文献

【1】Parsons MW, Yogendrakumar V, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase for thrombolysis in patients selected by use of perfusion imaging within 4·5 h of onset of ischaemic stroke (TASTE): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Neurol. Published online June 13, 2024. doi:10.1016/S1474-4422(24)00206-0.