阻断背后的故事 | 面对合并症复杂的高龄患者，有何HIV阻断良策？

暴露后预防（PEP）指尚未感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或感染状态不明者发生明确的体液交换行为，尽早（不超过72小时）服用特定的抗HIV药物，是降低HIV感染风险的生物学方法^[1]。

老年人的基础疾病随年龄增长而增多，身体抵抗力差，因此老年人HIV感染者病情变化和进展更为迅速^[2]。那么临床中对于老年疑似HIV暴露采取PEP阻断时，有哪些事项需要特别注意呢？来自东莞市第九人民医院的李劲医生为我们分享了一例老年HIV暴露的PEP案例，一起来看看其带来的新思考~

案例回顾

一位72岁女性在家中花园徒手拔除杂草时，不慎被来源不明的注射器针头扎穿左手食指，针头长约5cm！由于花园旁边是网吧，考虑针头可能为吸毒人员使用，因此家人非常担心，来院要求行HIV阻断。此时患者已外伤血液暴露31小时。

该老年患者有糖尿病合并多种并发症、高血压病、高血压性心脏病、脂肪肝等多种病史，并且长期使用胰岛素、氨氯地平降糖、降压，并使用阿托伐他汀钙预防卒中以及奥美拉唑、铝碳酸镁咀嚼片等药物进行护胃治疗。

考虑到老人年纪较大且患有较多并发症，我们立即对其进行标准化的PEP适用性评估：

1）暴露时间：31小时（＜72小时）

2）暴露风险：老人被疑似吸毒人员使用的注射器针头扎穿左手食指，形成贯穿伤，且有明显出血，具有暴露风险。

结合以上分析，考虑存在HIV暴露风险，决定启动PEP。

除常规PEP评估外，我们还立即对老年进行了全面的生化指标检测。其血常规、肝肾功能、HIV抗体、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒二项均未见明显异常；然而，该老人24小时尿微量蛋白、24小时尿微量白蛋白均有所升高，分别为22mg/L、37mg/24h。

同时考虑到患者有高血压及糖尿病等基础疾病，提示其肾小管滤过功能受损，这给我们为患者选择合适的阻断方案带来了挑战，若用药不当，将会给患者带来巨大的肾毒性及药物间相互作用（DDI）。究竟该如何制定合适的用药方案呢？

目前可供选择的方案有以下两种：

1）拉米夫定（3TC）+替诺福韦（TDF）+多替拉韦（DTG）：患者肾小管滤过功能受损，不建议使用以TDF为基础的抗病毒方案；

2）比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）：推荐使用，该方案为三合一抗病毒方案，肾小管毒性较小，使用方便，每天服用一片，不受食物影响，与其他药物的DDI更小。

综合标准化PEP适用性评估和实验室检查评估结果，患者符合纳入PEP标准，签署知情同意书后给予PEP用药：

●选用BIC/FTC/TAF，每日服用一次，每次服用一片，连续服用28天。

●服用BIC/FTC/TAF后2小时再服用铝碳酸镁咀嚼片或服用铝碳酸镁咀嚼片后6小时再服用BIC/FTC/TAF。

●随访要求：服药后2周、4周、8周、12周、24周复诊，并对患者进行《症状困扰问卷》调查，患者表示只有轻度紧张或焦虑，对其生活没有造成困扰，同时密切监测就诊者肝、肾功能，具体随访情况如下：

患者谷丙转氨酶（ALT）基线45U/L，2周后38U/L，4周后30U/L；

谷草转氨酶（AST）基线35U/L，2周后36.8U/L，4周后25.4U/L；

血清肌酐基线79μmol/L，2周后78μmol/L，4周后75μmol/L。

表1就诊者治疗随访情况

注：HBV，乙型肝炎病毒；HCV，丙型肝炎病毒病例医生介绍

李劲副主任医师东莞市第九人民医院感染科副主任医师。从事艾滋病专业至今8年，擅长艾滋病晚期各种机会性感染诊治，同时负责东莞市第九人民医院爱心门诊HIV患者门诊建档及随访；在省级以上医学期刊发表论文3篇，其中2篇发表在中国科技核心期刊。2013年8月获得“青年医师演讲比赛”珠三角地区赛第二名；2015年10月获得我院举行的全院中级职称晋升理论授课考核“第一名”；2016年1月-2017年1月曾任职东莞市人民医院感染科教学秘书；2017年-2018年曾多次被医院评为“优秀带教老师”；2019年参与东莞市医师协会举办的第一届“感染病疑难病例分享”竞赛中荣获“第一名”；2020年参与东莞市医学会举办的第一届“感染病辩论赛”竞赛中荣获“第一名”。2021年9月以通讯作者身份在《欧洲临床艾滋病指南》（EACS）发表了壁报。

案例启发

本案例中，暴露者为高龄且糖尿病合并多种并发症、高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病、脂肪肝等多种病史，合用药物比较多，所以PEP需要选择安全、耐受性好、服用简便且DDI少的方案。BIC/FTC/TAF是强效、安全、简便、DDI少，且受到《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》推荐的唯一单片阻断方案。该患者PEP期间，没有停药，依从性很高，且不良反应非常少。

作为临床医生，无论是预防还是治疗，都应该综合全面评估，规范化流程，给患者一个安全、放心且性价比高的选择。

上级医生点评 

点评医生介绍

殷思纯 主任医师东莞市人民医院感染科主任、东莞市第九人民医院感染科主任。东莞市医学会感染病学分会主委、广东省医学会感染病学分会常委、广东省预防医学会感染病学专委会常委、全国性艾协会肝炎专委会委员、广东省中西医结合学会感染病专委会副主委。

本案例高度怀疑艾滋病意外暴露，患者和家属高度紧张与担心，意外PEP用药是有效的补救措施。本例注意到了以下几点：

1. 患者有预防意识并在短时间内找到了专科门诊，证明我们平时的科普宣传有效果；

2. 接诊医生严格按流程进行PEP；

3. 注意到了患者的年龄与肾脏功能，选择药物的时候做出了最佳的决定；

4. 注意到了药物相互作用；

5. 用药过程中观察仔细。

PEP用药是发生艾滋病意外暴露后的有效补救措施，意外PEP强调尽早用药，越早越好。国内PEP用药和国际上已经接轨，首选包含整合酶抑制剂的组合，抗病毒效果好，不良反应非常小，非常适合于高龄患者和功能不良患者。完成4周用药、保持良好的服药依从性对于成功阻断至关重要。BIC/FTC/TAF是包含新一代整合酶抑制剂比克替拉韦（BIC）的三合一药片，每日仅需要服用一片，服用方便、抗病毒效果强、副反应非常小，非常适合作为PEP用药。国际、国内指南也已经推荐该药用于HIV PEP。

小编有话说： 

对患有多种基础疾病的高龄患者进行PEP时，要充分考虑药物副作用及药物间相互作用。比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）作为强效、安全、DDI少的单片阻断药，能够给高龄患者带来较大收益。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J].中国艾滋病性病，2021，27（11）：1182-1201.

[2]李兰, 陆丽君, 高文,等. 老年人群HIV感染现况及研究进展[J]. 科学咨询, 2021(10):3.

该信息仅作医学和科研参考，不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品，本材料仅供医疗卫生专业人士使用。

--------------------------------

为了更好地诊治HIV感染者，提高治疗依从性，方舟健客联合吉利德科学推出“‘吉智方舟’必妥关爱计划”，我们将为参与关爱计划的伙伴提供智能药盒服务包。

关爱活动参与方式：扫描下方海报二维码，在线咨询医生。