老年肾脏疾病知识科普

我国第七次人口普查数据显示，60岁及以上人口为26402万人，占18.70%(其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%)。与2010年相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点。人口老龄化已经成为我国正在面临的重大社会问题。伴随年龄增长，人体脏器衰老同样也成为我们每个人都需要面对的健康问题。

衰老是人体自然、渐进和不可避免的生物学过程，表现为随增龄出现的细胞功能的逐渐下降以及脏器结构、功能渐进的变化。正常衰老导致的肾脏生理性变化不同于老年人常见疾病(如高血压、糖尿病)引起的肾脏改变，但二者很难独立区分。正常衰老和年龄相关疾病往往共同作用，促进肾脏结构改变，损耗肾脏储备功能，加速肾功能衰减速度，增加AKI发生风险。

老年肾血管改变包括动脉粥样硬化和肾小动脉硬化。肾动脉粥样硬化在30岁以下人群患病率为0.4%，60~75岁人群则增加到25%。肾小动脉硬化导致肾单位缺血性损伤，随着时间的延长，肾小球毛细血管簇起皱，基底膜逐渐增厚，鲍曼氏囊被基质样的透明物质填充;最后毛细血管塌陷，囊周纤维化，肾小球整体性硬化，相应的肾小管萎缩，间质纤维化。整体硬化性肾小球随年龄增长而增加，在1203名健康活体肾脏供体样本中，最年轻组(18~29岁)整体硬化性肾小球比例为2.7%，而在最大年龄组(70~77岁)则高达73%。动脉硬化同时加速了与年龄相关的肾脏体积的下降。

肾脏体积和重量受性别和年龄的影响。与20岁时比较，70岁男性和女性的肾脏重量分别下降19%和9%。肾实质厚度每十年下降约10%。研究发现肾脏体积在50岁之前相对稳定，之后开始下降。50岁之前未硬化的功能性肾小球及其附属的小管的代偿性肥大可能有助于维持肾实质体积。髓质肾小管的肥大，体积增加，补偿了皮质浅表肾单位的硬化和萎缩对肾脏总体积的影响。50岁以后，这种补偿能力显著减弱，肾脏总体积会加速变小。无论男女，年龄仍然是肾脏体积大小重要的影响因素。即使体积正常，肾小球代偿肥大、间质纤维化和肾小管萎缩仍是预测肾小球滤过率(Glomerular filtration rate, GFR)下降的重要指标。

衰老对肾脏另一个重要的影响是肾脏血流动力学的改变，包括有效肾血浆流量(Effective renal plasma flow, ERPF)的减少、肾小球血流动力学改变等。严重的肾动脉硬化可以导致ERPF的减少，ERPF的降低与年龄增长有明显关联，每十年约降低10%。此外，衰老的肾脏对血管紧张素II敏感性增加，对舒张血管介质反应减弱。这些因素与一氧化氮产生减少和肾血管阻力增加相结合，可进一步降低ERPF，增加肾脏发生严重缺血性损伤的风险。一些可以明显影响肾内血流动力学的药物，如非甾体类抗炎药(Nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)、血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin receptor blocker, ARB)和利尿剂，多药联合使用时会降低肾小球内血流灌注，导致AKI的风险增加。

增龄导致的肾脏结构改变最终可引起肾脏清除能力的逐步下降。GFR从30~40岁开始下降并在65岁以后加速下降，每年下降约1ml/min/1.73m2。既往研究提出年龄相关的GFR下降主要是由血管因素造成，推测肾硬化和GFR下降之间存在联系。然而，肾硬化的增加并不能清楚地解释随着年龄增长的GFR下降，在针对年龄和性别进行调整的多变量模型中，肾硬化与白蛋白尿、夜间高血压、高血压病有关，与GFR并无显著的关联。在健康受试者中，随着年龄的增长，通过损耗RFR补偿了硬化性肾小球数目的增加，GFR得以保留。目前认为GFR出现下降主要与超过年龄预期的皮质萎缩、有效肾血浆流量减少、肾小球硬化以及RFR下降有关。

此外，肾脏自我修复能力也随着年龄的增长而下降。在衰老的肾脏中，DNA合成减少、生长因子表达失衡，促进血管生成，细胞增殖和细胞募集血管内皮生长因子、表皮生长因子和胰岛素样生长因子表达下降，转化生长因子-β1、结缔组织生长因子和整联蛋白连接激酶等促纤维化生长因子表达增加。AKI发生后，近端小管介导细胞间粘附的钙粘蛋白/连环蛋白复合物成分的表达降低，G2/ M细胞周期停滞将自我修复转变为纤维化。这些因素导致老年肾脏AKI风险增加，并且，损伤后肾功能不能恢复的比例升高。