宫内孕激素对EH不孕女性子宫微环境的影响

无孕激素拮抗的雌激素过度刺激是子宫内膜增生不伴非典型的发病基础，其危险因素包括无排卵、未产妇、不孕、肥胖，及相对少见的激素分泌肿瘤及林奇综合征

孕激素是治疗子宫内膜增生不伴非典型的首选方法。与口服孕激素相比，宫内孕激素对子宫内膜增生的完全缓解率更高，国内外指南均将其推荐为一线治疗方案

辅助生殖治疗的不孕女性需特别关注子宫内膜增生的治疗。与口服药物相比，宫内孕激素对内膜的抑制作用更强，治疗3个月后内膜萎缩变薄，内膜腺体和间质的凋亡增加。因此需了解宫内孕激素对子宫内膜微环境的影响是否会影响不孕女性的妊娠情况

LNG-IUS与口服MPA治疗子宫内膜增生不伴非典型性的不孕患者的对照研究

IF：3.828

声明：根据左炔诺孕酮宫内释放系统在中国大陆批准的说明书，适应症包括：避孕和月经过多，对于结构性月经过多患者，应优先治疗原发性疾病。子宫内膜增生治疗尚不是左炔诺孕酮宫内释放系统在中国获得批准的适应症，拜耳公司不推荐说明书外应用。本文仅用于医疗卫生专业人士学术交流使用。

关键发现

与口服MPA相比，LNG-IUS治疗子宫内膜增生不伴非典型的缓解率更高，后续接受辅助生殖技术(ART)的妊娠率、活产率、流产率相似。使用 LNG-IUS不会影响辅助生殖治疗女性的妊娠情况

研究目的

分析LNG-IUS与口服孕激素治疗子宫内膜增生不伴非典型合并不孕患者的内膜缓解率，及之后ART后的活产率

研究设计

一项前瞻性队列研究，纳入子宫内膜增生不伴非典型合并不孕的患者，收集患者的基线特征，如年龄、不孕类型、不孕原因、不孕持续时间、产科病史、身高、体重、体重指数(BMI)、产次和吸烟习惯等。纳排标准如下：

纳入标准：

既往不孕，可采用体外受精(IVF)/卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗

经阴道超声诊断子宫内膜厚度/形态异常，定义为增殖期内膜厚度≥8mm，分泌期≥16mm

宫腔镜下子宫内膜定位取样，组织病理学为子宫内膜增生不伴非典型

排除标准：

孕激素过敏史和/或禁忌症

严重基础疾病

活动期急性或亚急性生殖道感染

先天性子宫发育异常

患者在了解2种药物的特点(LNG-IUS较口服MPA缓解率更高但缺乏子宫容受性证据，以及两者的价格)后自愿选择口服MPA 10mg qd或LNG-IUS治疗

如选择LNG-IUS，则根据BMI和年龄选择不同规格的LNG-IUS：BMI≥25kg/m2和/或年龄≥38岁使用释放速率起始剂量20µg/天的LNG-IUS，否则使用含13.5mg LNG的IUS

如未缓解，口服MPA组患者或改用LNG-IUS，或继续口服MPA；LNG-IUS组患者则继续放置，直到在确认组织学阴性后取出

患者在内膜缓解后进行ART，在研究期结束前每位患者进行的所有ART周期及新鲜/冷冻胚胎移植结果均纳入分析，主要终点包括：

累积活产率(CLBR)：妊娠超过26周，分娩活产儿的女性人数/接受治疗总数

内膜缓解：经组织学证实子宫内膜增生转为正常子宫内膜

临床妊娠：妊娠6-8周时超声检查发现至少1个孕囊

流产率：流产的定义为妊娠12周前妊娠丢失。流产率为流产次数/临床妊娠次数

研究结果

共纳入215例女性，其中28例选择LNG-IUS治疗者，首次随访子宫内膜增生症全部缓解(28/28，100%)，而187例选择口服MPA者中只有110例完全缓解(110/187，58.8%)，两者比较有统计学差异(p<0.001)。

首次随访：LNG-IUS或MPA治疗90天后行子宫内膜活检

完全缓解率对比

77例未缓解者中有14例继续口服MPA治疗，63例改用LNG-IUS，最终4例未缓解，被排除在后续研究中，其中2例仅接受口服MPA治疗，而2例口服MPA后改用LNG-IUS(规格均为含LNG 52mg)后未能缓解

最终91例患者曾接受LNG-IUS治疗，而124例患者仅接受口服MPA治疗。在LNG-IUS使用者中，50例(54.9%)使用较大规格LNG-IUS，41例(45.1%)使用较小规格LNG-IUS，两组的基线特征无显著性差异

数值为平均值±标准差或数值(百分比)

经倾向性Logistic加权回归后，二线治疗后，LNG-IUS与口服MPA的缓解率分别97.8%及98.4%(P=0.22)

首次随访后，LNG-IUS组子宫内膜增生症全部缓解；187例选择口服MPA的患者，其中 77例未缓解者中有14例继续口服MPA治疗，63例改用LNG-IUS，定义为二线治疗

经倾向性Logistic加权回归后，在排除混杂因素(诊断时的年龄、BMI)后，两组的胚胎移植尝试次数及胚胎移植总数无显著差异

经倾向性Logistic加权回归后，口服MPA组和LNG-IUS组的累积活产率、临床妊娠率、流产率无显著性差异，LNG-IUS的7例流产都发生在接受大规格LNG-IUS患者中

研究结论

研究结果支持LNG-IUS作为治疗子宫内膜增生不伴非典型的不孕症患者的首选治疗

由于LNG-IUS治疗3个月后的内膜缓解为100%，因此建议在治疗2个月后进行首次内膜活检，而不是3个月，旨在缩短妊娠时间，但这一做法仍需进一步研究以获得更多数据

参考文献：Campo G, et al. Reprod Biomed Online. 2021 Nov;43(5):864-870.