宫颈癌

就诊科室：肿瘤科、妇科

一、概述

什么是宫颈癌？

宫颈癌是发生于宫颈部上皮组织的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是导致宫颈癌的主要原因。

宫颈癌是如何分类和分期的？

按照组织学分类，宫颈癌主要包括宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及其他少见类型。其中鳞状细胞癌常见，约占80%，腺癌占15%～20%。

宫颈癌分期目前采用的是国际妇产科联盟宫颈癌临床分期标准（FIGO）2018年会议修改的宫颈癌临床分期标准。由妇科检查确定临床分期。

Ⅰ期

肿瘤局限于宫颈（向子宫体方向的侵犯也包括在内）

ⅠA

仅仅能通过显微镜诊断的微小浸润癌，最大浸润深度＜5mm（即微小浸润癌，通常体检筛查发现，肉眼观察和正常宫颈无区分，看不出肿瘤大小及范围）

ⅠA1

浸润间质深度＜3mm

ⅠA2

浸润间质深度≥3mm但＜5mm

ⅠB

肿瘤浸润深度≥5mm（超过ⅠA期），病变局限于子宫颈

ⅠB1

癌灶浸润间质深度≥5mm，但肿瘤最大径＜2cm。

ⅠB2

肿瘤最大径≥2cm，但＜4cm

ⅠB3

肿瘤最大径≥4cm

Ⅱ期

肿瘤侵犯超出宫颈，但未到阴道下1/3或者到达盆壁（超出宫颈会向两个方向侵犯，纵向或者横向，纵向为ⅡA，横向为ⅡB）

ⅡA

肿瘤只向纵向发展，累及阴道，但未到达下1/3，无宫旁浸润

ⅡA1

肿瘤最大径＜4cm

ⅡA2

肿瘤最大径≥4cm

ⅡB

肿瘤往横向侵犯，有宫旁受累，但未到达盆壁（无论有无阴道受累，在妇科查体表现为宫旁增厚，活动差）

Ⅲ期

肿瘤侵犯阴道下1/3，和/或者横向扩展达盆壁，和/或导致肾积水或无功能肾，和/或出现盆腔和/或腹主动脉旁淋巴转移。

ⅢA

阴道下1/3受累，宫旁浸润未达到盆壁

ⅢB

侵犯到盆壁，和/或导致肾积水或无功能肾（排除其他病因）

ⅢC

盆腔和/或腹主动脉旁淋巴侵犯，无论原发肿瘤大小及侵犯范围（需以r和p标注影像学发现还是病理发现）

ⅢC1

只有盆腔淋巴结转移

ⅢC2

有腹主动脉旁淋巴转移

Ⅳ期

癌已超出真骨盆，或者活检证实膀胱或直肠粘膜受累（泡状水中不归为IV期）

ⅣA

肿瘤侵犯临近器官（例如如直肠、膀胱粘膜活检阳性）

ⅣB

远处转移（例如肺转移、颈部淋巴结转移等）

宫颈癌流行病学

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。我国宫颈癌患者中位发病年龄是51岁，但主要好发于2个年龄段，以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。然而值得关注的是近年来宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。

2020年11月17日，WHO启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。

二、病因

哪些原因会导致宫颈癌？

目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。

除HPV感染为主要因素外，同时还存在其他危险因素。比如生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染，如与艾滋病毒（HIV）、疱疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等感染。还有一些行为因素，包括性生活过早、多性伴侣、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良以及保健意识缺乏，不愿主动接受子宫颈癌筛查等。

哪些人容易患宫颈癌？

1、高危型HPV持续感染；

2、不良性行为：过早开始性行为、多性伴或性伴有多个性伴侣；

3、月经或孕产因素：经期卫生不良、经期延长，早婚、早育、多孕多产；经期产褥期卫生不佳；

4、吸烟；

5、长期服用口服避孕药；

6、自身免疫性疾病或者长期免疫抑制；

7、营养状况不良；

8、其他性传播疾病。

三、症状

常见症状有哪些？

宫颈癌前病变和宫颈癌早期可以没有任何症状，随着病变严重程度的增加，会出现接触性阴道出血、异常白带，如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。

晚期宫颈癌还可出现阴道大量出血，可合并有水样甚至米汤样白带。另外可能出现由于肿瘤侵犯其他器官所导致的相应症状。

可能引起哪些并发症？

侵犯膀胱可出现血尿；

侵犯直肠可出现血便；

肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘；

侵犯宫旁压迫输尿管导致肾盂积水可能出现腰疼；

肺转移可能导致咳嗽、咯血等相关症状；

肿瘤合并感染可出现发热症状；

也可有肾功能衰竭及恶病质情况。

四、治疗

宫颈癌有哪些治疗方法？

宫颈癌治疗方法包括外科手术、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗等。根据宫颈癌的分期、病理类型及患者状态选择不同的治疗方案。

1、手术治疗

对于病理分期为IA~IIA期的早期宫颈癌患者，手术治疗是优选治疗方式。手术方式包括传统开腹子宫颈癌根治术（ORH）、腹腔镜手术、达芬奇机器人手术等，具体的手术方式需要根据患者的肿瘤分期、有无保留生育需求选择。

2、放射治疗

鳞状细胞癌（鳞癌）是常见的宫颈癌类型，对放射治疗十分敏感，因此局部晚期宫颈鳞癌的治疗可以优先选择放疗、化疗等治疗方案。

3、化疗

化疗是通过使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的。在宫颈癌治疗过程中，化疗可以分为同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。

宫颈癌化疗以顺铂为基础的联合化疗或单用顺铂化疗为主。

4、靶向治疗

分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段，因其具有高度选择性地杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅很少损伤正常细胞的特点，安全性和耐受性较好、毒副作用相对较小。

目前，常用于宫颈癌的靶向药物包括贝伐单抗 (Avastin )、Tisotumab vedotin-tftv (Tivdak)。

5、免疫治疗

免疫检查点抑制剂可阻断免疫抑制通路，恢复体内免疫细胞对癌细胞的杀伤力，阻断肿瘤抗原性逃逸，因此，以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂在多种肿瘤治疗中都大有用武之地。

五、日常 

日常有哪些注意事项？

1、手术治疗后的护理指导

术后患者需要充分休息以促进身体康复。遵循医生的建议，保持切口干燥清洁，并定期更换敷料。避免剧烈运动和重物提拿，以防止切口裂开或感染。

同时，注意饮食均衡、多摄入富含蛋白质和维生素的食物，有助于加速伤口愈合。

切除术后，一些女性可能会面临身体形象和性功能方面的变化。在这个过程中，积极寻求心理咨询和支持是非常重要的。

2、放疗和化疗后的护理指导

放疗和化疗可能引起一系列副作用，如恶心、呕吐、脱发等。在这种情况下，患者应及时告知医生，并按照医嘱进行药物治疗或其他适当的措施缓解不适。此外，保持良好的口腔卫生和饮食习惯有助于减轻放化疗带来的不适。

在放化疗期间，患者需要特别关注营养摄入。选择易消化且富含营养的食物，如高蛋白质、维生素和纤维素丰富的食物，有助于提高身体抵抗力并促进康复。此外，在整个治疗过程中给予患者积极地心理支持也是至关重要的。

3、宫颈癌晚期患者的综合护理

对于宫颈癌晚期患者而言，有效管理疼痛是非常重要的。医生会根据患者的疼痛程度和个体差异，制定相应的药物治疗方案。此外，提供舒适护理措施，如保持床铺干净整洁、调节室内温度等，有助于缓解患者的不适感。

宫颈癌患者如何做好随访？

随访的频率基于患者的复发风险及个人意愿，治疗结束后2年内：高风险患者每3个月一次，低风险患者每6个月一次。风险因素包括淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性及LSVI、肿瘤大小、宫颈间质浸润深度达到建议盆腔体外放疗的Sedlis标准。

六、预防

如何预防宫颈癌？

《中国子宫颈癌综合防控指南》提出了三级预防策略，具体包括：

一级预防：开展健康教育和接种预防性HPV疫苗

健康教育的目的是为了提高大众对宫颈癌的认知，正确认识预防性HPV疫苗接种的重要性，宫颈癌定期筛查的必要性，癌前病变治疗的目的及意义，和提高医护人员宫颈癌防控的基本知识技能等。

二级预防：宫颈癌定期筛查

主要措施包括对所有适龄妇女定期开展宫颈癌筛查。对确定为宫颈癌癌前病变的患者尽早进行治疗；对于已经接种HPV疫苗的女性，如果已经到了筛查年龄，仍然需要进行定期筛查。

权威指南建议，对于21~29岁的妇女，每2年筛查1次；对于30岁以上的妇女，如果连续3次宫颈细胞学筛查阴性，可延长为每3年1次。

三级预防：根据宫颈癌临床分期，及时开展合适的治疗??

确诊宫颈癌不代表无法治疗，早期的宫颈癌是可以治愈的。即使是到了中晚期才发现，同样也可以通过积极的治疗，从而达到延长寿命、改善生活质量的目的。所以一旦确诊宫颈癌，可以根据临床分期开展适宜的治疗。

参考文献：

[1] 中国临床肿瘤学会（CSCO)宫颈癌诊疗指南2022

[2] 李静,索红燕,孔为民.《国际妇产科联盟(FIGO)2018癌症报告:宫颈癌新分期及诊治指南》

解读[J].中国临床医生杂志,2019,47(6):646-649.

[3] 中华预防医学会妇女保健分会. 子宫颈癌综合防控指南. 北京：人民卫生出版社. 2017