注意！HIV感染者出现这些症状，应警惕肾脏损伤

每年3月份的第二个星期四是世界肾脏日，今天是第17个世界肾脏日，主题为“人人享有肾脏健康（Kidney Health for All）”，旨在引领公众了解肾脏疾病和保护措施，享有肾脏健康。

对于HIV感染者来说，更需要密切关注肾脏健康情况。虽然有效的抗病毒治疗延长了感染者的预期寿命，但伴随而来的并发症问题不容忽视，肾功能损害就是常见的并发症之一。

据统计，全球高达30%的HIV感染者合并肾脏疾病，并成为终末期肾病（ESRD）和HIV感染者死亡的主要原因[1]。

HIV相关的肾脏病变主要有2种类型：HIV相关性肾病（HIV-AN）和HIV免疫复合物肾病。 

HIV相关性肾病是由HIV感染肾脏细胞所致，主要的临床表现为中量到大量蛋白尿和短期内肾功能迅速减退。

HIV相关性肾病的病程进展相当快，肾小球滤过率（GFR）会迅速下降，常在8~16周内迅速进展为终末期肾衰竭[2]。

HIV免疫复合物肾病是由HIV感染相关的免疫复合物沉积于肾小球膜和毛细血管襻所致，尤其多见于合并HBV/HCV感染。其病理表现为膜增生型肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、“狼疮样肾病”。

此外，肾穿刺病理还可见血栓性微血管病变、糖尿病肾病、高血压肾小球硬化、急性肾小管坏死等改变。

对于确诊艾滋病的患者，一旦出现大量蛋白尿、短期内肾功能迅速减退，需考虑HIV相关的肾脏疾病。确诊的主要手段为肾活检。

美国传染病学会（IDSA）建议，HIV感染者应使用尿液和血液样本评估肾脏疾病。

对于肾功能不全的高危人群，如高血压或糖尿病患者、CD4计数低于200，病毒载量大于4000和合并丙型肝炎病毒（HCV）感染的患者，即使看起来肾功能正常，也要每年接受一次系统的肾脏检查。

如果出现HIV-AN，无论CD4计数或病载是多少，都要马上接受高效抗逆转录病毒药物治疗，以改善肾功能，预防肾脏中HIV相关的细胞炎症，增加患者及其肾脏的长期存活率。

依赖透析的患者，应根据肾功能及是否透析、透析方式来调整抗病毒药物的剂量。此外，尽量避免增加肾脏毒性的抗病毒药物，如茚地那韦和替诺福韦。

IDSA推荐的《HIV感染慢性肾病管理指南》建议[3]：

1、如果患者符合以下条件，应每年至少监测2次肾功能、血清磷、尿蛋白和尿糖：

服用的药物主要通过肾脏清除；

服用增强型蛋白酶抑制剂；

合并其他疾病, 比如糖尿病或高血压；

2、对于有肾损伤迹象的患者，血压应控制在不高于125/75 mm Hg的水平；

对于有蛋白尿的患者, 推荐开始时服用ACE抑制剂或ARBs；

对于服用蛋白酶抑制剂的患者，应避免使用钙通道拮抗剂；

3、对于主要通过肾脏清除的ART药物或其他药物，选择合适的治疗方案和/或减少剂量：

大多数NRTIs 需要调整剂量；

大多数NNRTIs和PIs不需要调整剂量；

整合酶抑制剂如RAL、DTG无需调整剂量。

参考资料：

[1] Scarpino M, et al. Kidney disease in HIV-infected patients[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Oct;17(19):2660-7.

[2] HIV-associated nephropathy (HIVAN)，Uptodate,2017.

[3] Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2005.