肛周脓肿别轻视，小心被这种“穿肠烂肚”的疾病盯上！

肛瘘是我们日常生活中常见的肛肠性疾病，许多人搞不清楚肛周脓肿跟肛瘘的区别，实际上这两者是同一种疾病不同时期的表现形式，肛周脓肿反复发作，会破溃流脓形成瘘管，即成为肛瘘。肛瘘还有个更形象的别名，“肛漏”，如果说瘘专指疾病，漏含义更宽泛，但二者表达的一个意思就是，顽固，迁延不愈，有物流出，当然这个“物”绝大部分情况是脓水，少数患者也可能是稀便或肠黏液。因此也有人将肛瘘比作是一只善于偷粪的老鼠。

肛瘘重点高发人群

肛瘘多与饮食相关，食用辛辣刺激性及大热食物、长期饮酒、腹泻等是诱发肛周脓肿、肛瘘的主要因素。1～10岁的小儿及青壮年男性属于高发人群。此外，一些其它疾病患者也极易患病，如肠道炎性疾病尤其是克罗恩病患者。

克罗恩病（Crohn's disease，CD）在几年前还属于罕见病，随着全球确诊病例的不断增多，现在，它可以称之为少见病了。

克罗恩病作为炎症性肠病中最为棘手的一种，除了会引起腹痛、腹泻、肠梗阻及一些肠外表现外，最重要的是会导致肛瘘。25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中克罗恩肛瘘（perianal fistulizing Crohn's disease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%。令人糟心的是，克罗恩肛瘘的治疗选择十分有限，且治愈率低、复发率高，严重影响患者的生活质量。

克罗恩病肛瘘为何如此难治

肛瘘不是可以通过手术治愈吗？为何克pfCD会如此难治呢？难治的不是肛瘘，而是克罗恩病疾病本身。

克罗恩发病机制不详，是一种慢性、渐进性、炎症性的胃肠道疾病，可累及从口腔到肛门消化道任何部位。由于疾病机制，这种炎症通常会侵蚀受影响的肠组织各层，引起裂隙状溃疡，形成急性穿孔或各种慢性内、外瘘。瘘口一般不能自行愈合，久而久之，不断感染排脓，就会形成一条明确的纤维化管道，也就是“瘘管”。其中瘘管发生的最常见区域是直肠或肛门区域，为粪便侵入组织并引起严重并发症提供了途径。每每发作时克罗恩病患者总会陷入常人难以想象的痛苦。

普通肛瘘确实不难治愈，难的是pfCD作为CD的并发症，与它有着休戚与共的命运。pfCD常常反复发作，病情复杂，也是提示CD 疾病较重的重要因素之一，通常在诊断后需要药物及手术治疗。

（1）克罗恩肛瘘的诊断

图源：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见

不同的发病机制注定了克罗恩肛瘘和普通肛瘘临床特征有所不同，具体详见表一。pfCD外口与内口并不遵从普通肛瘘的分布规则，其瘘管情况更为复杂。约10% CD患者以肛瘘为首发表现。因此pfCD的特点有助于CD的早期诊断。

（2）克罗恩肛瘘的治疗

目前克罗恩病合并肛瘘患者，通常存在或伴有肛周脓肿，因此手术治疗包括挂线疗法、肛瘘切除术、瘘管切开术及其他手术方式，但临床实践中尚无一次性解决所有肛瘘患者的手术，且术后普遍存在复发率高、肛门功能保护不足的问题。传统针对克罗恩病肠道病变的药物，如5ASA、免疫抑制剂、糖皮质激素，可用于减轻直肠炎症，但也不能促进克罗恩病患者的瘘管愈合。好在随着医学进步，生物制剂使用使得pfCD的治疗有了变革性进展。

长期生物制剂治疗如抗肿瘤坏死因子抗体（TNFα）可使一半以上病人瘘管完全静止。在我国获批的抗TNFα单抗有英夫利西（infliximab）和阿达木（adalimumab）两种。前者经临床RCT研究证实确实可有效减少肛瘘和腹腔瘘口，不过使用英夫利西停药后多数患者会复发，故需长期维持治疗。但长期应用会诱导机体产生抗英夫利西单抗抗体，降低药物疗效。

阿达木在促进和维持瘘管闭合方面的作用也已得到研究证明，中国克罗恩病肛瘘共识专家组指出阿达木单克隆抗体，甚至可诱导肛瘘完全愈合。一项多中心RCT研究中用阿达木单克隆抗体治疗pfCD患者56周，结果显示治疗组疗效明显优于安慰剂组，而且大部分患者瘘管愈合效果可以维持在2年以上。重要的是，阿达木对英夫利昔单抗治疗失效的肛瘘患者，也显示出良好疗效和安全性。

降低pfCD几率在于控制CD病情活动

CD症状（包括肛周脓肿、腹泻、发烧和其他常见症状等）均由机体炎症反应引起，故当炎症得到控制，患者症状就会相应缓解，因此使克罗恩疾病长期保持稳定显得尤为重要。克罗恩中重度活动尤其并发急性肛周脓肿的患者可以在手术充分引流后联合使用生物制剂TNFα进行控制。在达到临床缓解后，仍建议继续使用TNFα去尽可能长时间地维持缓解期，缓解期间不仅可以减轻疼痛、消除症状，还能让肠壁有充分的愈合时间。

克罗恩病确实很难对付，但并不是世界末日，只要自己不放弃的情况下也几乎不会影响寿命。目前虽没有什么灵丹妙药能药到病除，但是可以通过有效缓解恢复到正常人的生活状态，所以面对疾病保持积极乐观的良好心态，有助于我们更好的恢复。或许几年后前沿科学攻克了这个疾病呢？这并非是异想天开，针对克罗恩的研究一直在进行着而且不断有新的进展，我们完全可以有所期待。

参考文献：

[1].克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见[J].中华炎性肠病杂志,2019(02):105-106-107-108-109-110.

[2]严笑寒,朱明明,徐锡涛,冉志华.生物制剂在克罗恩病合并肛周瘘管治疗中的应用[J].胃肠病学,2018,23(10):626-629.

[3]抗肿瘤坏死因子－α单克隆抗体治疗炎症性肠病的专家共识(2017)[J].中华炎性肠病杂志,2017(03):150-151-152-153-154.

[4]高森阳,张迎迎,李凯钰,王力田,刘刚.手术联合抗肿瘤坏死因子α制剂治疗克罗恩病合并肛瘘临床疗效的Meta分析[J].中华消化外科杂志,2016,15(12):1176-1181.

[5]ColombelJF, SchwartzDA, SandbornWJ，et al. Adalimumab for the treatment of fistulas in patients with Crohn′s disease[J]. Gut，2009，58(7):940-948. DOI：10.1136/gut.2008.159251.

[6]De Groof EJ,Sahami S,Lucas C et al.Treatment of perianal fistula in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment[J]. Colorectal Dis,2016,18(7):667-675.

[7]HarbordM.Annese V.Vavricka SR，et a1.The first

eumpean evidence小ased consensus on extIa—intestinal mani— festations in innammatory bowel disease [J]. J crohns Colitis.2016，10:239—254.